Pedoman perawatan pasca-resusitasi ini diperbarui secara luas pada tahun 2020 dan menggabungkan sains yang diterbitkan sejak 2015

ringkasan

Dewan Resusitasi Eropa (ERC) dan Masyarakat Pengobatan Perawatan Kritis Eropa (ESICM) telah berkolaborasi untuk mengembangkan pedoman perawatan pasca-resusitasi ini untuk orang dewasa, sejalan dengan konsensus internasional 2020 tentang sains dan perawatan CPR. Topik yang dicakup meliputi sindrom post-henti post-cardiac, diagnosis penyebab henti jantung, kontrol oksigen dan ventilasi, infus koroner, pemantauan dan manajemen hemodinamik, kontrol kejang, kontrol suhu, manajemen perawatan intensif umum, prognosis, hasil jangka panjang, rehabilitasi, dan donasi organ.

Kata kunci: henti jantung, perawatan resusitasi pasca operasi, prediksi, pedoman

Pendahuluan dan ruang lingkup

Pada 2015, Dewan Resusitasi Eropa (ERC) dan Masyarakat Pengobatan Perawatan Kritis Eropa (ESICM) berkolaborasi untuk mengembangkan pedoman perawatan bersama pasca-resusitasi pertama, yang diterbitkan dalam resusitasi dan pengobatan perawatan kritis. Pedoman perawatan pasca-resusitasi ini diperbarui secara luas pada tahun 2020 dan menggabungkan sains yang diterbitkan sejak 2015. Topik yang dicakup termasuk sindrom henti pasca-jantung, kontrol oksigen dan ventilasi, target hemodinamik, infus koroner, manajemen suhu yang ditargetkan, kontrol kejang, prognosis, rehabilitasi, dan Hasil Jangka Panjang (Gambar 1).

Ringkasan perubahan besar

Perawatan pasca-resusitasi segera:

• Perawatan pasca-resusitasi dimulai segera setelah ROSC berkelanjutan (pemulihan sirkulasi spontan), terlepas dari lokasi (Gambar 1).

• Untuk henti jantung di luar rumah sakit, pertimbangkan untuk mengambil pusat henti jantung. Mendiagnosis penyebab henti jantung.

• Jika ada klinis (misalnya, ketidakstabilan hemodinamik) atau bukti EKG iskemia miokard, angiografi koroner dilakukan terlebih dahulu. Jika angiografi koroner tidak mengidentifikasi lesi penyebab, encepografi CT dan/atau angiografi paru CT dilakukan.

• Identifikasi awal gangguan pernapasan atau neurologis dapat dilakukan dengan melakukan CT scan otak dan dada selama rawat inap, sebelum atau sesudah angiografi koroner (lihat reperfusi koroner).

• Perform CT of the brain and/or angiography of the lungs if there are signs or symptoms suggestive of a neurological or respiratory cause prior to asystole (eg, headache, epilepsy, or neurological deficits, shortness of breath, or hypoxemia documented in patients with kondisi pernapasan yang diketahui).

1. Jalan napas dan bernafas

Manajemen jalan napas setelah sirkulasi spontan telah dipulihkan

• Support napas dan ventilasi harus dilanjutkan setelah pemulihan sirkulasi spontan (ROSC).

• Pasien yang mengalami henti jantung sementara, pengembalian langsung ke fungsi otak normal, dan pernapasan normal mungkin tidak memerlukan intubasi endotrakeal, tetapi harus diberikan oksigen melalui topeng jika saturasi oksigen arteri mereka kurang dari 94%.

• Intubasi endotrakeal harus dilakukan pada pasien yang tetap koma setelah ROSC, atau untuk pasien dengan indikasi klinis lain untuk sedasi dan ventilasi mekanik, jika intubasi endotrakeal tidak dilakukan selama CPR.

• Intubasi endotrakeal harus dilakukan oleh operator yang berpengalaman dengan tingkat keberhasilan yang tinggi.

• Penempatan tabung endotrakeal yang benar harus dikonfirmasi oleh kapnografi bentuk gelombang.

• Dengan tidak adanya intubator endotrakeal yang berpengalaman, masuk akal untuk memasukkan jalan napas supraglotik (SGA) atau mempertahankan jalan napas menggunakan teknik dasar sampai intubator yang terampil tersedia.

Kontrol oksigen

• Setelah ROSC, oksigen 100% (atau tersedia secara maksimal) digunakan sampai saturasi oksigen arteri atau tekanan parsial arteri oksigen dapat diukur dengan andal.

• Setelah saturasi oksigen arteri dapat diukur dengan andal atau nilai gas darah arteri dapat diperoleh, oksigen yang diilhami dititrasi untuk mencapai saturasi oksigen arteri 94-98% atau tekanan parsial oksigen (PAO2) dari 10 hingga 13 KPA atau 75 hingga 100 mmHg (Gambar 2).

• 避免 rosc 后的低氧血症 (pao2 <8 kPa 或 60 mmHg)。

• Hindari hiperxemia setelah ROSC.

Kontrol ventilasi

• Dapatkan gas darah arteri dan gunakan pemantauan CO2 tidal akhir pada pasien yang berventilasi secara mekanis.

• Untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis setelah ROSC, sesuaikan ventilasi untuk mencapai tekanan parsial arteri normal karbon dioksida (PACO2) 4,5 hingga 6,0 kPa atau 35 hingga 45 mmHg.

• PACO2 sering dipantau pada pasien yang diobati dengan manajemen suhu yang ditargetkan (TTM) karena hipocapnia dapat terjadi.

• Nilai gas darah selalu diukur menggunakan metode koreksi suhu atau non-suhu selama TTM dan suhu rendah.

• Mengadopsi strategi ventilasi pelindung paru-paru untuk mencapai volume pasang surut 6-8 ml/kg berat badan ideal.

2. Sirkulasi Koroner

Reperfusi

• Pasien dewasa dengan ROSC setelah dicurigai henti jantung dan peningkatan segmen ST pada EKG harus menjalani evaluasi laboratorium kateterisasi jantung yang mendesak (PCI harus dilakukan segera jika diindikasikan).

• Evaluasi laboratorium kateterisasi jantung yang mendesak harus dipertimbangkan pada pasien dengan ROSC yang memiliki henti jantung di luar rumah sakit (OHCA) tanpa peningkatan segmen ST pada EKG dan yang diperkirakan memiliki probabilitas tinggi oklusi arteri koroner akut (mis. pasien hemodinamik dan/atau tidak stabil secara elektrik).

Pemantauan dan manajemen hemodinamik

• Pemantauan tekanan darah terus menerus melalui Ductus arteriosus harus dilakukan pada semua pasien, dan pemantauan output jantung masuk akal pada pasien hemodinamik yang tidak stabil.

• Lakukan ekokardiogram sedini (sesegera mungkin) pada semua pasien untuk mengidentifikasi kondisi jantung yang mendasarinya dan untuk mengukur tingkat disfungsi miokard.

• Hindari hipotensi (<65 mmHg). Target rata -rata tekanan arteri (MAP) untuk mencapai output urin yang memadai (> 0,5 mL/kg*H dan laktat normal atau berkurang (Gambar 2).

• Bradikardia dapat dibiarkan tidak diobati selama TTM pada suhu 33 ° C jika tekanan darah, laktat, SCVO2, atau SVO2 cukup. Jika tidak, pertimbangkan meningkatkan suhu target, tetapi tidak lebih tinggi dari 36 ° C.

• Perfusi pemeliharaan dengan cairan, norepinefrin, dan/atau dobutamin tergantung pada kebutuhan volume intravaskular, vasokonstriksi, atau kontraksi otot pada masing -masing pasien.

• Hindari hipokalemia, yang terkait dengan aritmia ventrikel.

• If fluid resuscitation, muscle contraction, and vasoactive therapy are inadequate, mechanical circulatory support (eg, intra-aortic balloon pump, left ventricular assist device, or arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation) may be considered for the treatment of persistent cardiogenic shock due to left kegagalan ventrikel. Perangkat bantuan ventrikel kiri atau oksigenasi endovaskular ekstrakorporeal juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan sindrom koroner akut (ACS) yang tidak stabil secara hemodinamik dan takikardia ventrikel berulang (VT) atau fibrilasi ventrikel (VF), meskipun opsi pengobatan optimal.

3. Fungsi motorik (optimalkan pemulihan neurologis)

Kontrol kejang

• Kami merekomendasikan penggunaan electroencephalogram (EEG) untuk mendiagnosis elektrospasme pada pasien dengan kejang klinis dan untuk memantau respons terhadap pengobatan.

• Untuk mengobati kejang setelah henti jantung, kami menyarankan levetiracetam atau natrium valproate sebagai obat antiepilepsi lini pertama selain obat penenang.

• Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan profilaksis kejang rutin pada pasien setelah henti jantung.

Kontrol suhu

• Untuk orang dewasa yang tidak menanggapi OHCA atau henti jantung di rumah sakit (setiap ritme jantung awal), kami sarankan manajemen suhu yang ditargetkan (TTM).

• Jaga suhu target pada nilai konstan antara 32 dan 36 ° C selama setidaknya 24 jam.

• Untuk pasien yang tetap koma, hindari demam (> 37,7 ° C) selama setidaknya 72 jam setelah ROSC.

• Jangan gunakan larutan dingin intravena pra -rumah sakit untuk menurunkan suhu tubuh. Manajemen Perawatan Intensif Umum-Penggunaan obat penenang dan opioid yang bekerja pendek.

• Penggunaan rutin obat penghambat neuromuskuler dihindari pada pasien dengan TTM, tetapi dapat dipertimbangkan dalam kasus kedinginan parah selama TTM.

• Stres ulkus profilaksis secara rutin diberikan kepada pasien dengan henti jantung.

• Pencegahan trombosis vena dalam.

• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/L （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖（ <4.0 mmol/l （<70 mg/dl ）。

• Mulai pakan enteral tingkat rendah (pemberian nutrisi) selama TTM dan meningkat setelah pemanasan kembali jika diperlukan. Jika TTM 36 ° C digunakan sebagai suhu target, laju makan enteral dapat meningkat lebih awal selama TTM.

• Kami tidak merekomendasikan penggunaan rutin antibiotik profilaksis.

4. Peramalan konvensional

Pedoman Umum

• Kami tidak merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk pasien yang tidak sadar setelah resusitasi dari henti jantung, dan neuroprognosis harus dilakukan dengan pemeriksaan klinis, elektrofisiologi, biomarker, dan pencitraan, baik untuk memberi tahu kerabat pasien dan untuk membantu dokter menargetkan perawatan berdasarkan pasien's Peluang mencapai pemulihan neurologis yang bermakna (Gambar 3).

• Tidak ada prediktor tunggal yang 100% akurat. Oleh karena itu, kami merekomendasikan strategi prediksi saraf multimodal.

• Saat memprediksi hasil neurologis yang buruk, spesifisitas dan akurasi yang tinggi diperlukan untuk menghindari prediksi pesimistis palsu.

• Pemeriksaan neurologis klinis sangat penting untuk prognosis. Untuk menghindari prediksi pesimistis yang keliru, dokter harus menghindari potensi perancu hasil tes yang dapat dikacaukan oleh obat penenang dan obat -obatan lainnya.

• Pemeriksaan klinis harian dianjurkan ketika pasien diobati dengan TTM, tetapi penilaian prognostik akhir harus dilakukan setelah dihangatkan kembali.

• Dokter harus menyadari risiko bias nubuat yang diinduksi sendiri, yang terjadi ketika hasil tes indeks yang memprediksi hasil yang buruk digunakan dalam keputusan pengobatan, terutama yang berkaitan dengan terapi yang menopang kehidupan.

• Tujuan dari tes indeks neuroprognosis adalah untuk menilai keparahan cedera otak hipoksia-iskemik. Neuroprognosis adalah salah satu dari beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan ketika membahas potensi pemulihan individu.

Peramalan multi-model

• Mulailah penilaian prognostik dengan pemeriksaan klinis yang akurat, dilakukan hanya setelah faktor perancu besar (misalnya, sedasi residual, hipotermia) telah dikeluarkan (Gambar 4)

• Dengan tidak adanya perancu, pasien koma dengan ROSC ≥ M≤3 dalam waktu 72 jam cenderung memiliki hasil yang buruk jika dua atau lebih prediktor berikut hadir: tidak ada refleks kornea pupillary pada ≥ 72 jam, tidak adanya bilateral N20 SSEP ≥ 24 jam, EEG bermutu tinggi> 24 jam, enolase neuron spesifik (NSE)> 60 μg/L selama 48 jam dan/atau 72 jam, status mioklonus ≤ 72 jam, atau CT otak difus, MRI dan cedera hipoksia yang luas. Sebagian besar tanda -tanda ini dapat direkam sebelum 72 jam ROSC; Namun, hasil mereka hanya akan dinilai pada saat penilaian prognostik klinis.

Pemeriksaan klinis

• Pemeriksaan klinis rentan terhadap gangguan dari obat penenang, opioid, atau pelemas otot. Kemungkinan perancu oleh sedasi residual harus selalu dipertimbangkan dan dikesampingkan.

• Untuk pasien yang tetap dalam koma 72 jam atau lebih setelah ROSC, tes berikut dapat memprediksi prognosis neurologis yang lebih buruk.

• Pada pasien yang tetap koma 72 jam atau lebih setelah ROSC, tes berikut dapat memprediksi hasil neurologis yang merugikan:

- Tidak adanya refleks cahaya pupillary standar bilateral

- Murid kuantitatif

- Hilangnya refleks kornea di kedua sisi

- Myoclonus dalam waktu 96 jam, terutama mioklonus negara bagian dalam waktu 72 jam

Kami juga merekomendasikan untuk merekam EEG di hadapan TIC mioklonik untuk mendeteksi aktivitas epileptiform yang terkait atau untuk mengidentifikasi tanda -tanda EEG, seperti respons latar belakang atau kontinuitas, menunjukkan potensi untuk pemulihan neurologis.

Neurofisiologi

• EEG (electroencephalogram) dilakukan pada pasien yang kehilangan kesadaran setelah henti jantung.

• Pola EEG yang sangat ganas meliputi latar belakang penekanan dengan atau tanpa pelepasan periodik dan penekanan burst. Kami merekomendasikan menggunakan pola EEG ini sebagai indikator prognosis yang buruk setelah akhir TTM dan setelah sedasi.

• Kehadiran kejang yang pasti pada EEG dalam 72 jam pertama setelah ROSC merupakan indikator prognosis yang buruk.

• Kurangnya respons latar belakang pada EEG adalah indikator prognosis yang buruk setelah henti jantung.

• Kehilangan potensi N20 kortikal yang diinduksi somatosensori bilateral merupakan indikator prognosis yang buruk setelah henti jantung.

• Hasil EEG dan somatosensori membangkitkan potensi (SSEP) sering dipertimbangkan dalam konteks pemeriksaan klinis dan pemeriksaan lainnya. Obat penghambat neuromuskuler harus dipertimbangkan ketika SSEP dilakukan.

Biomarker

• Gunakan berbagai pengukuran NSE dalam kombinasi dengan metode lain untuk memprediksi hasil setelah henti jantung. Nilai tinggi pada 24 hingga 48 jam atau 72 jam, dikombinasikan dengan nilai tinggi pada 48 hingga 72 jam, menunjukkan prognosis yang buruk.

Pencitraan

• Gunakan studi pencitraan otak untuk memprediksi hasil neurologis yang buruk setelah henti jantung dalam kombinasi dengan prediktor lain di pusat -pusat dengan pengalaman penelitian yang relevan.

• Kehadiran edema serebral umum, dimanifestasikan oleh pengurangan yang nyata dalam rasio materi abu -abu/putih pada CT otak, atau keterbatasan difusi yang meluas pada MRI otak, memprediksi prognosis neurologis yang buruk setelah henti jantung.

• Temuan pencitraan sering dipertimbangkan dalam kombinasi dengan metode lain untuk memprediksi prognosis neurologis.

5. Hentikan perawatan yang menopang kehidupan

• Diskusi terpisah tentang penilaian prognosis penarikan dan pemulihan neurologis dari terapi penghancuran jiwa (WLST); Keputusan untuk WLST harus mempertimbangkan aspek -aspek selain cedera otak, seperti usia, komorbiditas, fungsi organ sistemik, dan seleksi pasien.

Mengalokasikan waktu yang memadai untuk komunikasi, prognosis jangka panjang setelah henti jantung

Tingkat perawatan dalam tim menentukan dan • melakukan penilaian fungsional fisik dan non-relatif dengan kerabat. Deteksi dini kebutuhan rehabilitasi untuk gangguan fisik sebelum keluar dan penyediaan layanan rehabilitasi saat dibutuhkan. (Gambar 5).

• Atur kunjungan tindak lanjut untuk semua penyintas serangan jantung dalam waktu 3 bulan setelah keluar, termasuk yang berikut:

1. 1. Layar untuk masalah kognitif.

2. Layar untuk masalah suasana hati dan kelelahan.

3. Berikan informasi dan dukungan kepada para penyintas dan keluarga.

6. Donasi Organ

• Semua keputusan tentang donasi organ harus memenuhi persyaratan hukum dan etika lokal.

• Donasi organ harus dipertimbangkan bagi mereka yang memenuhi ROSC dan memenuhi kriteria untuk kematian neurologis (Gambar 6).

• Pada pasien yang berventilasi secara koma yang tidak memenuhi kriteria untuk kematian neurologis, donasi organ harus dipertimbangkan pada saat penangkapan sirkulasi jika keputusan dibuat untuk memulai pengobatan akhir kehidupan dan menghentikan dukungan kehidupan.