ringkasan
Dewan Resusitasi Eropa (ERC) dan Perhimpunan Kedokteran Perawatan Kritis Eropa (ESICM) telah berkolaborasi untuk mengembangkan pedoman perawatan pasca-resusitasi ini untuk orang dewasa, sejalan dengan Konsensus Internasional 2020 tentang Ilmu dan Pengobatan CPR. Topik yang dibahas meliputi sindrom pasca-henti jantung, diagnosis penyebab henti jantung, kontrol oksigen dan ventilasi, infus koroner, pemantauan dan manajemen hemodinamik, pengendalian kejang, pengendalian suhu, manajemen perawatan intensif umum, prognosis, hasil jangka panjang, rehabilitasi, dan donasi organ.
Kata kunci: Henti jantung, perawatan resusitasi pasca operasi, prediksi, pedoman
Pendahuluan dan ruang lingkup
Pada tahun 2015, Dewan Resusitasi Eropa (ERC) dan Masyarakat Kedokteran Perawatan Kritis Eropa (ESICM) berkolaborasi untuk mengembangkan pedoman perawatan pasca-resusitasi bersama pertama, yang diterbitkan dalam jurnal Resuscitation and Critical Care Medicine. Pedoman perawatan pasca-resusitasi ini diperbarui secara ekstensif pada tahun 2020 dan menggabungkan ilmu pengetahuan yang diterbitkan sejak tahun 2015. Topik yang dibahas meliputi sindrom pasca-henti jantung, kontrol oksigen dan ventilasi, target hemodinamik, infus koroner, manajemen suhu target, kontrol kejang, prognosis, rehabilitasi, dan hasil jangka panjang (Gambar 1).
Ringkasan perubahan utama
Perawatan segera setelah resusitasi:
• Perawatan pasca-resusitasi dimulai segera setelah ROSC (pemulihan sirkulasi spontan) yang berkelanjutan, terlepas dari lokasinya (Gambar 1).
• Untuk henti jantung di luar rumah sakit, pertimbangkan untuk pergi ke pusat henti jantung. Diagnosa penyebab henti jantung.
• Jika terdapat bukti klinis (misalnya, ketidakstabilan hemodinamik) atau EKG adanya iskemia miokard, angiografi koroner dilakukan terlebih dahulu. Jika angiografi koroner tidak mengidentifikasi lesi penyebabnya, ensefalografi CT dan/atau angiografi paru CT dilakukan.
• Identifikasi dini gangguan pernapasan atau neurologis dapat dilakukan dengan melakukan CT scan otak dan dada selama rawat inap, sebelum atau setelah angiografi koroner (lihat Reperfusi Koroner).
• Lakukan CT scan otak dan/atau angiografi paru-paru jika terdapat tanda atau gejala yang mengindikasikan penyebab neurologis atau pernapasan sebelum asistol (misalnya, sakit kepala, epilepsi, atau defisit neurologis, sesak napas, atau hipoksemia yang didokumentasikan pada pasien dengan kondisi pernapasan yang diketahui).
1. Saluran napas dan pernapasan
Penanganan jalan napas setelah sirkulasi spontan dipulihkan
• Dukungan jalan napas dan ventilasi harus dilanjutkan setelah pemulihan sirkulasi spontan (ROSC).
• Pasien yang mengalami henti jantung sementara, pemulihan fungsi otak normal secara cepat, dan pernapasan normal mungkin tidak memerlukan intubasi endotrakeal, tetapi harus diberikan oksigen melalui masker jika saturasi oksigen arteri mereka kurang dari 94%.
• Intubasi endotrakeal harus dilakukan pada pasien yang tetap koma setelah ROSC (Return of Spontaneous Circulation), atau pada pasien dengan indikasi klinis lain untuk sedasi dan ventilasi mekanik, jika intubasi endotrakeal tidak dilakukan selama CPR (Cardiopulmonary Resuscitation).
• Intubasi endotrakeal harus dilakukan oleh operator berpengalaman dengan tingkat keberhasilan yang tinggi.
• Penempatan tabung endotrakeal yang benar harus dikonfirmasi dengan kapnografi gelombang.
• Jika tidak ada petugas intubasi endotrakeal berpengalaman, masuk akal untuk memasukkan alat bantu pernapasan supraglottik (SGA) atau mempertahankan jalan napas menggunakan teknik dasar sampai petugas intubasi yang terampil tersedia.
Kontrol oksigen
• Setelah ROSC (Return of Spontaneous Circulation), oksigen 100% (atau oksigen maksimal yang tersedia) digunakan hingga saturasi oksigen arteri atau tekanan parsial oksigen arteri dapat diukur dengan andal.
• Setelah saturasi oksigen arteri dapat diukur dengan andal atau nilai gas darah arteri dapat diperoleh, oksigen yang dihirup dititrasi untuk mencapai saturasi oksigen arteri 94-98% atau tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) 10 hingga 13 kPa atau 75 hingga 100 mmHg (Gambar 2).
• kapasitas ROSC (PaO2 < 8 kPa 60 mmHg)。
• Hindari hiperksemia setelah ROSC (Return of Spontaneous Circulation).
Kontrol ventilasi
• Lakukan pemeriksaan gas darah arteri dan gunakan pemantauan CO2 akhir ekspirasi pada pasien yang menggunakan ventilator mekanik.
• Untuk pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis setelah ROSC, sesuaikan ventilasi untuk mencapai tekanan parsial karbon dioksida arteri (PaCO2) normal sebesar 4,5 hingga 6,0 kPa atau 35 hingga 45 mmHg.
• PaCO2 sering dipantau pada pasien yang menjalani manajemen suhu target (TTM) karena hipokapnia dapat terjadi.
• Nilai gas darah selalu diukur menggunakan metode koreksi suhu atau tanpa koreksi suhu selama TTM dan suhu rendah.
• Terapkan strategi ventilasi protektif paru untuk mencapai volume tidal 6 – 8 ml/kg berat badan ideal.
2. Sirkulasi koroner
Reperfusi
• Pasien dewasa dengan ROSC (Return of Spontaneous Circulation) setelah dicurigai terjadi henti jantung dan terdapat elevasi segmen ST pada EKG harus menjalani evaluasi laboratorium kateterisasi jantung (PCI) secara mendesak (harus dilakukan segera jika diindikasikan).
• Evaluasi laboratorium kateterisasi jantung darurat harus dipertimbangkan pada pasien dengan ROSC yang mengalami henti jantung di luar rumah sakit (OHCA) tanpa elevasi segmen ST pada EKG dan yang diperkirakan memiliki probabilitas tinggi oklusi arteri koroner akut (misalnya, pasien dengan hemodinamik dan/atau kelistrikan tidak stabil).
Pemantauan dan pengelolaan hemodinamik
• Pemantauan tekanan darah secara terus menerus melalui duktus arteriosus harus dilakukan pada semua pasien, dan pemantauan curah jantung dianggap tepat pada pasien dengan hemodinamika tidak stabil.
• Lakukan ekokardiogram sesegera mungkin pada semua pasien untuk mengidentifikasi kondisi jantung yang mendasarinya dan untuk mengukur tingkat disfungsi miokard.
• Hindari hipotensi (< 65 mmHg). Targetkan tekanan arteri rata-rata (MAP) untuk mencapai keluaran urin yang adekuat (> 0,5 mL/kg*jam dan laktat normal atau berkurang (Gambar 2).
• Bradikardia dapat dibiarkan tanpa pengobatan selama TTM pada suhu 33°C jika tekanan darah, laktat, ScvO2, atau SvO2 mencukupi. Jika tidak, pertimbangkan untuk menaikkan suhu target, tetapi jangan lebih tinggi dari 36°C.
• Pemeliharaan perfusi dengan cairan, norepinefrin, dan/atau dobutamin tergantung pada kebutuhan volume intravaskular, vasokonstriksi, atau kontraksi otot pada pasien masing-masing.
• Hindari hipokalemia, yang dikaitkan dengan aritmia ventrikel.
• Jika resusitasi cairan, kontraksi otot, dan terapi vasoaktif tidak memadai, dukungan sirkulasi mekanis (misalnya, pompa balon intra-aorta, alat bantu ventrikel kiri, atau oksigenasi membran ekstrakorporeal arteriovenosa) dapat dipertimbangkan untuk pengobatan syok kardiogenik persisten akibat gagal ventrikel kiri. Alat bantu ventrikel kiri atau oksigenasi endovaskular ekstrakorporeal juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan sindrom koroner akut (ACS) yang tidak stabil secara hemodinamik dan takikardia ventrikel (VT) atau fibrilasi ventrikel (VF) berulang, meskipun pilihan pengobatan optimal telah tersedia.
3. Fungsi motorik (mengoptimalkan pemulihan neurologis)
Mengendalikan kejang
• Kami merekomendasikan penggunaan elektroensefalogram (EEG) untuk mendiagnosis elektrospasme pada pasien dengan kejang klinis dan untuk memantau respons terhadap pengobatan.
• Untuk mengobati kejang setelah henti jantung, kami menyarankan levetiracetam atau natrium valproat sebagai obat antiepilepsi lini pertama di samping obat penenang.
• Kami menyarankan untuk tidak menggunakan profilaksis kejang rutin pada pasien setelah henti jantung.
Kontrol suhu
• Untuk orang dewasa yang tidak merespons henti jantung di luar rumah sakit (OHCA) atau henti jantung di rumah sakit (irama jantung awal apa pun), kami menyarankan manajemen suhu target (TTM).
• Pertahankan suhu target pada nilai konstan antara 32 dan 36 °C selama setidaknya 24 jam.
• Untuk pasien yang tetap koma, hindari demam (> 37,7°C) setidaknya selama 72 jam setelah ROSC (Return of Spontaneous Circulation).
• Jangan menggunakan larutan dingin intravena pra-rumah sakit untuk menurunkan suhu tubuh. Manajemen Perawatan Intensif Umum – Penggunaan obat penenang kerja pendek dan opioid.
• Penggunaan rutin obat penghambat neuromuskular dihindari pada pasien dengan TTM, tetapi dapat dipertimbangkan dalam kasus menggigil hebat selama TTM.
• Pencegahan tukak lambung akibat stres secara rutin diberikan kepada pasien yang mengalami henti jantung.
• Pencegahan trombosis vena dalam.
• kadar gula darah 7,8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL）,避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dL）。
• Mulailah pemberian nutrisi enteral dengan laju rendah selama TTM dan tingkatkan setelah penghangatan kembali jika diperlukan. Jika TTM 36°C digunakan sebagai suhu target, laju pemberian nutrisi enteral dapat ditingkatkan lebih awal selama TTM.
• Kami tidak merekomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis secara rutin.
4. Peramalan konvensional
Pedoman umum
• Kami tidak merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk pasien yang tidak sadar setelah resusitasi dari henti jantung, dan neuroprognosis harus dilakukan melalui pemeriksaan klinis, elektrofisiologi, biomarker, dan pencitraan, baik untuk memberi informasi kepada keluarga pasien maupun untuk membantu dokter menargetkan pengobatan berdasarkan peluang pasien untuk mencapai pemulihan neurologis yang bermakna (Gambar 3).
• Tidak ada satu pun prediktor yang 100% akurat. Oleh karena itu, kami merekomendasikan strategi prediksi neural multimodal.
• Saat memprediksi hasil neurologis yang buruk, spesifisitas dan akurasi yang tinggi diperlukan untuk menghindari prediksi pesimistis yang salah.
• Pemeriksaan neurologis klinis sangat penting untuk prognosis. Untuk menghindari prediksi yang salah dan pesimistis, dokter harus menghindari potensi bias pada hasil tes yang dapat dipengaruhi oleh obat penenang dan obat-obatan lainnya.
• Pemeriksaan klinis harian dianjurkan ketika pasien diobati dengan TTM, tetapi penilaian prognosis akhir harus dilakukan setelah penghangatan kembali.
• Para klinisi harus menyadari risiko bias ramalan yang ditimbulkan sendiri, yang terjadi ketika hasil tes indeks yang memprediksi hasil buruk digunakan dalam pengambilan keputusan pengobatan, khususnya terkait dengan terapi penunjang kehidupan.
• Tujuan dari tes Indeks Neuroprognosis adalah untuk menilai tingkat keparahan cedera otak hipoksik-iskemik. Neuroprognosis adalah salah satu dari beberapa aspek yang perlu dipertimbangkan ketika membahas potensi pemulihan seseorang.
Peramalan multi-model
• Mulailah penilaian prognosis dengan pemeriksaan klinis yang akurat, yang dilakukan hanya setelah faktor-faktor pengganggu utama (misalnya, sedasi residual, hipotermia) telah dikesampingkan (Gambar 4)
• Dengan tidak adanya faktor pengganggu, pasien koma dengan ROSC ≥ M≤3 dalam 72 jam kemungkinan akan memiliki hasil yang buruk jika terdapat dua atau lebih prediktor berikut: tidak adanya refleks kornea pupil pada ≥ 72 jam, tidak adanya SSEP N20 bilateral ≥ 24 jam, EEG tingkat tinggi > 24 jam, enolase neuronal spesifik (NSE) > 60 μg/L selama 48 jam dan/atau 72 jam, mioklonus keadaan ≤ 72 jam, atau CT scan otak difus, MRI, dan cedera hipoksia yang luas. Sebagian besar tanda-tanda ini dapat direkam sebelum 72 jam ROSC; Namun, hasilnya hanya akan dinilai pada saat penilaian prognosis klinis.
Pemeriksaan klinis
• Pemeriksaan klinis rentan terhadap gangguan dari obat penenang, opioid, atau relaksan otot. Kemungkinan adanya bias akibat sisa efek sedasi harus selalu dipertimbangkan dan disingkirkan.
• Bagi pasien yang tetap koma 72 jam atau lebih setelah ROSC (Return of Spontaneous Circulation), tes-tes berikut dapat memprediksi prognosis neurologis yang lebih buruk.
• Pada pasien yang tetap koma 72 jam atau lebih setelah ROSC (Return of Spontaneous Circulation), tes-tes berikut dapat memprediksi hasil neurologis yang merugikan:
– Tidak adanya refleks cahaya pupil standar bilateral
– Pupilometri kuantitatif
– Hilangnya refleks kornea di kedua sisi
– Mioklonus dalam 96 jam, terutama mioklonus dalam 72 jam.
Kami juga merekomendasikan perekaman EEG saat terjadi tic mioklonik untuk mendeteksi aktivitas epileptiform terkait atau untuk mengidentifikasi tanda-tanda EEG, seperti respons latar belakang atau kontinuitas, yang menunjukkan potensi pemulihan neurologis.
neurofisiologi
• EEG (elektroensefalogram) dilakukan pada pasien yang kehilangan kesadaran setelah henti jantung.
• Pola EEG yang sangat ganas meliputi latar belakang supresi dengan atau tanpa pelepasan periodik dan supresi ledakan. Kami merekomendasikan penggunaan pola EEG ini sebagai indikator prognosis buruk setelah berakhirnya TTM dan setelah sedasi.
• Adanya kejang yang jelas pada EEG dalam 72 jam pertama setelah ROSC merupakan indikator prognosis yang buruk.
• Kurangnya respons latar belakang pada EEG merupakan indikator prognosis yang buruk setelah henti jantung.
• Hilangnya potensi N20 kortikal yang disebabkan oleh rangsangan somatosensori bilateral merupakan indikator prognosis buruk setelah henti jantung.
• Hasil EEG dan potensial bangkitan somatosensori (SSEP) sering dipertimbangkan dalam konteks pemeriksaan klinis dan pemeriksaan lainnya. Obat penghambat neuromuskular harus dipertimbangkan saat SSEP dilakukan.
Biomarker
• Gunakan berbagai pengukuran NSE yang dikombinasikan dengan metode lain untuk memprediksi hasil setelah henti jantung. Nilai yang tinggi pada 24 hingga 48 jam atau 72 jam, dikombinasikan dengan nilai tinggi pada 48 hingga 72 jam, menunjukkan prognosis yang buruk.
Pencitraan
• Gunakan studi pencitraan otak untuk memprediksi hasil neurologis yang buruk setelah henti jantung, dikombinasikan dengan prediktor lain di pusat-pusat yang memiliki pengalaman penelitian yang relevan.
• Adanya edema serebral umum, yang ditunjukkan oleh penurunan rasio materi abu-abu/putih yang signifikan pada CT scan otak, atau keterbatasan difusi yang meluas pada MRI otak, memprediksi prognosis neurologis yang buruk setelah henti jantung.
• Temuan pencitraan sering dipertimbangkan bersama dengan metode lain untuk memprediksi prognosis neurologis.
5. Hentikan perawatan penunjang kehidupan.
• Pembahasan terpisah mengenai penilaian prognosis penghentian dan pemulihan neurologis terapi penunjang kehidupan (WLST); Keputusan untuk menghentikan WLST harus mempertimbangkan aspek-aspek selain cedera otak, seperti usia, komorbiditas, fungsi organ sistemik, dan pemilihan pasien.
Alokasikan waktu yang cukup untuk komunikasi dan prognosis jangka panjang setelah henti jantung.
Tingkat perawatan dalam tim menentukan dan • melakukan penilaian fungsional fisik dan non-kerabat dengan kerabat. Deteksi dini kebutuhan rehabilitasi untuk gangguan fisik sebelum pemulangan dan penyediaan layanan rehabilitasi bila diperlukan. (Gambar 5).
• Mengatur kunjungan tindak lanjut untuk semua penyintas henti jantung dalam waktu 3 bulan setelah keluar dari rumah sakit, termasuk hal-hal berikut:
- 1. Lakukan skrining untuk masalah kognitif.
2. Lakukan skrining untuk masalah suasana hati dan kelelahan.
3. Memberikan informasi dan dukungan kepada para penyintas dan keluarga mereka.
6. Donor organ
• Semua keputusan terkait donasi organ harus sesuai dengan persyaratan hukum dan etika setempat.
• Donasi organ harus dipertimbangkan bagi mereka yang memenuhi kriteria ROSC dan memenuhi kriteria kematian neurologis (Gambar 6).
• Pada pasien koma yang menggunakan ventilator dan tidak memenuhi kriteria kematian neurologis, donasi organ harus dipertimbangkan pada saat henti jantung jika diputuskan untuk memulai perawatan akhir hayat dan menghentikan dukungan hidup.
Waktu posting: 26 Juli 2024